日 時:2018年10月12日(金)19:00〜21:00
場 所:TKPガーデンシティ ホールB
   (神奈川県横浜市神奈川区金港町3-1 コンカード横浜2F)
参加費:1,000円

お申し込みについて

第21回腎不全チーム医療研究会事前登録事務局
東京都千代田区神田司町2-4-2 神田アーバンビル 2F
(株)ピーシーオーワークス内
TEL: 050-2018-2092(平日9:30〜17:30)
FAX: 03-3291-3635
E-mail:kicos_info@pcoworks.jp
申込締切 : 定員になり次第締め切ります

参加登録について

下記申込フォームに従って、参加登録を完了してください。
登録完了後、「完了メール」が配信されます。
参加登録費は当日会場受付にてお支払いください。

個人情報の利用及び取り扱い

ご記入いただく情報に不明な箇所があった場合等、確認のためにEメール、電話等での連絡をさせていただくことがございます。
ご記入いただくご芳名・ご住所・ご所属・部署名・電話番号・携帯電話番号・Eメールアドレスについては、以下の通り利用させていただきます。

※「腎不全チーム医療研究会」の運営及び、それに必要なご連絡

ご登録いただいた方には、今後、腎不全チーム医療研究会からのご案内を郵便、ダイレクトメール、Eメールにて送らせていただくことがあります。
マークは必須入力です
・英数字は半角文字で入力して下さい
氏名 姓. 名.
氏名(カナ) セイ. メイ.

連絡先区分

連絡先は  所属先を希望する       自宅を希望する
郵便番号   (例:000-0000 又は 0000000)
所属先住所
市区町村
番地
建物名/部屋番
所属施設名
(所属先を選ばれた方は必ずご記入下さい)
部署
(所属先を選ばれた方は必ずご記入下さい)
電話   (例 03-0000-0000)
緊急連絡先(携帯)   (例 090-0000-0000)
メールアドレス
(確認メール送信及び連絡先)
  (例 xxx@xxx.co.jp)
  確認のためもう一度入力

下の「利用規約に同意して送信する」ボタンをクリックすると、次に入力データの確認画面が表示されます。間違いなければ「送信」ボタンをクリックしてデータを送信してください。 送信後、ご入力されたEメールアドレス宛に確認メールを送信いたします。(メールはシステム上、自動的にお送りするものです。)24時間以内に確認メールが届かない場合は、ご記入いただいたアドレスが間違っているか、正しくデータ送信されていない可能性がありますので、Eメールで事前登録事務局までご一報ください。

第21回腎不全チーム医療研究会事前登録事務局
東京都千代田区神田司町2-4-2 神田アーバンビル 2F
(株)ピーシーオーワークス内
TEL: 050-2018-2092(平日9:30〜17:30)
FAX: 03-3291-3635
E-mail:kicos_info@pcoworks.jp

■ご利用規約
この応募によりご登録いただいた個人情報は、「腎不全チーム医療研究会の主催するセミナー」の入場者管理業務(受講券発行など)や、次回のシンポジウムのご案内等のお知らせに用いる目的で収集するものであり、主催者以外の第三者に提供・開示しません。 ただし、上記利用目的の範囲内で、腎不全チーム医療研究会の責任において業務委託先に個人情報の取り扱いを委託することがあります。
◆お問い合わせ先 ご提供をいただきました個人情報の変更・削除のご依頼、サービスに関するご質問等お気軽にお問い合わせください。

第21回腎不全チーム医療研究会事前登録事務局
東京都千代田区神田司町2-4-2 神田アーバンビル 2F
(株)ピーシーオーワークス内
TEL: 050-2018-2092(平日9:30〜17:30)
FAX: 03-3291-3635
E-mail:kicos_info@pcoworks.jp

上記の個人情報の取り扱いに同意いただける方は、「同意する」を選んでください。
※「同意する」を選択しないと送信は出来ません
 同意する     同意しない